盆腔淤血综合征的病因病理

    [诊断]

    一、诊断要点

    患者症状与妇科检查不相符合，患者主诉多严重，而妇科检查阳性体征却很少．这是盆腔淤血综合征的特点。

本病的主要表现，是范围广泛的慢性疼痛，极度的疲劳和某些神经衰弱的症状，并在下午、晚上或站立后、跑、跳，或突然坐下时、后、月经前加重。

    (一)病史

    可能存在前述的导致血液流出盆腔受阻或不畅的病因，如多产史，输卵管结扎术后，体质差等。

    (二)症状

    1．盆腔不适，下腹部坠胀痛。 盆腔内有坠胀感，严重时两侧下腹疼痛，通常一侧较重。偶尔表现为阵发性疼痛，并可同时累及两侧及两下肢，尤其是大腿根部及髋部酸痛无力。疼痛与有关，如站、蹲或屈曲过久，盆腔静脉压力持续升高，可以导致淤血，则症状加重；反之则使盆腔静脉压力降低，如平卧、抬高腿部及臀部、胸膝卧位时，症状可以减轻。

    2．低位腰痛。 其疼痛位置相当于腰能部，常与下腹疼痛同时出现，经前期久站、劳累、后加重。

    3．性感不快。 的时候有不同程度的疼痛，多为深部痛，同时次日下腹疼痛、量痛、白带增多等症状加重，故对厌烦。其原因是触动了淤血的宫颈、后弯隆，牵动整个子宫甚至淤血的卵巢。时引起盆腔急性充血和淤血，从而使症状加重。

    4．月经改变。 通常是月经量多，周期延长似功能性子宫出血，但部分患者月经反而减少。

    5．痛经。 半数以上患者有此症状。特点是月经前数日即出现下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔内坠痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最严重，月经第二天后明显减轻。

    6．白带过多。 为白色透明的教液或水样分泌物，是盆腔淤血、宫颈肥大和腺体增生、阴道壁血管通透性增高。

    7．疼痛及肿胀。 月经来潮前或经期出现，可以扪及硬结，经净后症状减轻或消失。

    8．外阴、阴道肿胀、坠痛。 外阴和尿道内肿胀坠痛，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现为着色，肿胀或肥大，以致某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。

    9．膀胱和尿道症状。尿频，尿痛或血尿，但是尿常规正常。膀胱镜检查仅发现膀胱三角区静脉充盈和水肿。有时会有痔疮出血，直肠坠痛。一般多在经前期出现。

    10．极度疲劳。 患者整天感到疲劳，甚至不能完成日常工作。

    11．自主神经功能紊乱。 常感到心悸，胸闷、气短、嗳气，心烦，容易激动，多梦，头痛，关节痛。或精神忧郁，好哭流泪、腹胀，排气不畅，眼球胀等。

    二、辅助检查

    1．实验。胸膝卧位时，盆腔静脉压力降低，无下腹疼痛或轻微疼痛，若立刻改为臀部向后紧紧坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股沟屈曲较紧，髂外动脉向股动脉血流受阻，从而髂内动脉血流增多，使盆腔静脉压力升高而产生淤血，出现下腹疼痛回到胸膝卧位时则症状减轻，称为“实验阳性”。

本病的主要表现，是范围广泛的慢性疼痛，极度的疲劳和某些神经衰弱的症状，并在下午、晚上或站立后、跑、跳，或突然坐下时、后、月经前加重。

    (一)病史

    可能存在前述的导致血液流出盆腔受阻或不畅的病因，如多产史，输卵管结扎术后，体质差等。

    (二)症状

    1．盆腔不适，下腹部坠胀痛。 盆腔内有坠胀感，严重时两侧下腹疼痛，通常一侧较重。偶尔表现为阵发性疼痛，并可同时累及两侧及两下肢，尤其是大腿根部及髋部酸痛无力。疼痛与有关，如站、蹲或屈曲过久，盆腔静脉压力持续升高，可以导致淤血，则症状加重；反之则使盆腔静脉压力降低，如平卧、抬高腿部及臀部、胸膝卧位时，症状可以减轻。

    2．低位腰痛。 其疼痛位置相当于腰能部，常与下腹疼痛同时出现，经前期久站、劳累、后加重。

    3．性感不快。 的时候有不同程度的疼痛，多为深部痛，同时次日下腹疼痛、量痛、白带增多等症状加重，故对厌烦。其原因是触动了淤血的宫颈、后弯隆，牵动整个子宫甚至淤血的卵巢。时引起盆腔急性充血和淤血，从而使症状加重。
 
    4．月经改变。 通常是月经量多，周期延长似功能性子宫出血，但部分患者月经反而减少。

    5．痛经。 半数以上患者有此症状。特点是月经前数日即出现下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔内坠痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最严重，月经第二天后明显减轻。

    6．白带过多。 为白色透明的教液或水样分泌物，是盆腔淤血、宫颈肥大和腺体增生、阴道壁血管通透性增高。

    7．疼痛及肿胀。 月经来潮前或经期出现，可以扪及硬结，经净后症状减轻或消失。

    8．外阴、阴道肿胀、坠痛。 外阴和尿道内肿胀坠痛，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现为着色，肿胀或肥大，以致某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。

    9．膀胱和尿道症状。尿频，尿痛或血尿，但是尿常规正常。膀胱镜检查仅发现膀胱三角区静脉充盈和水肿。有时会有痔疮出血，直肠坠痛。一般多在经前期出现。

    10．极度疲劳。 患者整天感到疲劳，甚至不能完成日常工作。

    11．自主神经功能紊乱。 常感到心悸，胸闷、气短、嗳气，心烦，容易激动，多梦，头痛，关节痛。或精神忧郁，好哭流泪、腹胀，排气不畅，眼球胀等。

    二、辅助检查

    1．实验。胸膝卧位时，盆腔静脉压力降低，无下腹疼痛或轻微疼痛，若立刻改为臀部向后紧紧坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股沟屈曲较紧，髂外动脉向股动脉血流受阻，从而髂内动脉血流增多，使盆腔静脉压力升高而产生淤血，出现下腹疼痛回到胸膝卧位时则症状减轻，称为“实验阳性”。

    2．盆腔静脉造影术。在B超介导下将造影剂注射于子宫底肌层内，使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉、髂内静脉显影，以一定的时间连续摄片，了解盆腔血液流出盆腔的时间。

    3．B超。子宫均匀增大，子宫内膜增厚，双侧卵巢有囊性感，没有特异性。彩色多普勒发现盆腔静脉扩张有助于诊断。

    4．盆腔血流图。采用XL-l型血流图仪及XDH-2型心电仪。分别测定两侧盆腔血流图形(即耻骨旁、尾骨导联)，其图形可分为正常及不正常图形。此病异常波形占63.6％，与正常的盆腔血流图形有统计学上的显著差异。经治50％患者降至14.3%,所以可以认为这个检查是诊断参考指标。此法操作简单，无痛苦，可以反复随诊。

    5．开腹或腹腔镜检查。 可见盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团。腹腔镜检查因患者头低臀高位，不一定能看见曲张的静脉，但是盆腔内没有炎性病变，仍可以与其他疾病相鉴别。

    6．选择性血管造影术。它是最可靠的诊断方法。盆腔充血的静脉造影特征包括：卵巢静脉最宽处直径大于10mm(正常小于5mm)，子宫静脉充血扩张，卵巢静脉丛中度或重度充血，外阴和(或)大腿静脉曲张充盈。对盆腔静脉淤血者行卵巢静脉栓塞治疗可以有效缓解症状。

    7．同位素盆腔血池扫描。常用放射性核素131m／n，可发现盆腔淤血局部静脉曲张。血液淤积成“血池”，放射性核素形成浓聚区。

    [治疗]

    此类病人多为育龄妇女，有多产、流产史，但是没有产后或流产后感染史。自觉症状与客观检查所见不相适应。患者自述症状严重，而客观阳性体征轻微。表现为范围广泛的慢性疼痛，极度的疲劳和某些神经衰弱的症状，并在下午、晚上或站立后、跑，跳，或突然坐下时、后、月经前加重。妇科检查时仅有宫颈肥大呈紫蓝色，可伴有糜烂。子宫后位，触动宫颈及后穹隆，或把子宫复位时，即可产生盆腔、腰骶部剧痛。子宫旁附件区饱满，压痛明显，而无慢性附件炎的条梭状增厚组织，亦无腹肌紧张的反跳痛。而按慢性盆腔炎或慢性附件炎治疗效果不明显，又不妨碍妊娠，常伴有经前胀痛和神经衰弱症状。盆腔静脉造影可见子宫、卵巢静脉增粗、弯曲、静脉显影消失时间延长或盆腔血流图异常可辅助诊断。

    对于此病的治疗，我中心主要以手术治疗加心理治疗方法。

    对于久治无效、临床症状持续存在、宫颈肥大，子宫后位为特点的年轻患者，我中心手术疗法将后倾的子宫维持在前倾位，以使肥大的子宫体及宫颈缩小．盆腔疼痛等症状大为减轻或基本消失。对于年轻、不需要生育而有严重的阔韧带裂伤的重症盆腔淤血症患者。我们实行阔韧带裂伤修补术。而对于年龄大于40岁或近绝经的妇女，病情严重的患者，我中心采用经腹子宫及附件切除术，使患者的卵巢残端固定在侧腹壁圆韧带上，使其处在高于下腔静脉的最佳位置，此法利于卵巢静脉的回流。