高催乳素血症与不孕

　　高催乳素血症(hyperprolactinemia)是指血中催乳激素(PRL)高于正常值。目前多认为它包括显性高催乳素和潜在性高催乳素血症。前者是指24h血中PRL持续升高，潜在性是指夜间睡眠时PRL值超过生理范围或周期的某一时期一过性升高。

　　【病因及发病率】

　　垂体前叶分泌的催乳激素(PRL)正常主要是受下丘脑分泌的多巴胺(dompamine DA)的抑制性调节。促甲状腺激素释放激素(Thyrotropinreleasing hormone TRH)、血管肠肽(Vasoactive intestinal polypeptide VIP)可促进PRL分泌。此外雌激素、睡眠、哺乳、妊娠、运动、、刺激等因素也可使PRL分泌增加。当分泌抑制因素作用被解除或受到促进因素作用时，会出现PRL的异常增高的分泌，并产生相应的临床症状。

　　1．Chiari-Frommel症侯群  是指分娩后长期乳汁分泌和闭经而言，可能是由于分娩后下丘脑机能障碍，DA分泌不足所致。日本厚生省下丘脑—垂体机能障碍研究班统计全国1543例患者，本症候病率占13．4％。

　　2．Argonz-del castillo症候群  是指未婚未产妇女出现溢乳和闭经，但未合并垂体瘤。其发病率占16％。

　　3．垂体腺瘤  由于CT和MRI诊断技术的普及，垂体腺瘤的诊断已比较容易，高PRL血症中垂体腺瘤所占比率最多达32．9％。

　　4．原发性甲状腺功能低下症  甲状腺功能低下时T3、T4分泌减少，其负反馈作用的结果，使TRH分泌增加，TRH不仅使TSH分泌增加同时也使PRL分泌增加，导致高PRL血症。

　　5．药物作用  某些降压药物，精神类药物、消化道溃疡治疗药物可通过抑制多巴向多巴胺的转换，在受体水平抑制多巴胺作用等促进PRL分泌。

　　6．胸壁隐患  胸部术后、肋间神经痛、第4—6胸椎神经受到刺激时，与授乳反射同样的机制可使PRL分泌增加。

　　【临床症状】

　　1．乳汁分泌  检查有乳汁分泌者占高PRL血症的72．5％。提示检查的重要性。

　　其它疾患所致的乳汁分泌率，以Chiari-Frommel症候群最高达97％，垂体腺瘤次之为83％，Argonz-del castillo症候群为74％，原发性甲状腺功能低下仅26％。

　　泌乳的出现率与血中PRL值水平无关。PRL水平很高，但未必有乳汁分泌，反之PRL水平稍高却可见乳汁分泌。

　　2．月经异常  高PRL血症患者无月经的发病率约70％，稀发月经为9.0％，无排卵月经和黄体功能不全各约5％左右。有正常月经周期的为8.8％。各原因疾患所占的比例：垂体腺瘤无月经的发病率最多占  94.1％，原发性甲状腺功能低下和药物引起的高PRL血症者无月经的出现率较少，约为40％～66％。血中PRL值与无月经的发病率关系密切，25～100ng／ml时58％、101—300ng／m1时86．7％、30lng／m1以上95．6％出现无月经。可以看出无月经发病率随着PRL值增加而增加。从无月经种类来看，95.8％为继发闭经，原发闭经仅占4.2％。

　　3.不孕  高PRL血症使垂体的LH脉冲式分泌减少乃至消失，排卵前雌激素诱发LH峰的正反馈机制障碍。丘脑分泌的GnRH机能受抑制，因而影响了生殖腺轴的功能，排卵障碍，以致不孕。

　　4.其它障碍  原发性甲状腺功能低下时l／3的病人会出现甲状腺肿大。下丘脑、垂体旁肿瘤时可出现耳侧偏盲、视力低下等症状。PRL刺激肾上腺皮质使之产生过量的脱氢表雄酮(DHEA)，因而产生多毛。

　　【诊断】

　　1．问诊及体检  问诊应包括是否服用治疗消化系溃疡、中枢神经系统疾病、高血压疾病药物及服药时间。甲低时出现的畏寒、皮肤干燥、出汗减少。分娩后哺乳时间是多少？是否曾流产、早产？是否有视野及视力障碍？

　　初诊时一定检查是否有乳汁分泌。Chiari—Frommel症候群乳汁分泌量最多，其它病人一般均需经挤压才会有乳汁分泌。用孕激素观察有无撤退性出血，垂体腺瘤病病人多为Ⅱ度闭经。

　　2．血中PRL值测定  放免法测定血中PRL值超过lnmol／ L时才能诊断本病。垂体腺瘤时PRL值较高。

　　3．CT或MRI的蝶鞍摄影  血中PRL值4nmol／L以上或伴头痛、视力障碍、偏盲等疑有垂体病变时应建议病人作CT或MRI的蝶鞍摄影。

　　4．潜在性高催乳素血症  诊断该症有两种方法；一是夜间测血中PRL值，但这在实际工作中是很难作到的；二是进行TRH试验，TRH 500pg静注，给药前PRL基础值lnmol／ L以下，给药后15min和30min抽血测PRL，如超过5nmol／L时可作出诊断。

　　【治疗】

　　(1)垂体微腺瘤(Mieroadenoma)是指腺瘤<10mm者，目前绝大多数学者主张首选药物疗法。其长处是可避免手术可能出现的合并症如尿崩症、垂体机能低下症。

　　(2)垂体大腺瘤(Macroadenoma)是指>lOmm的垂体腺瘤。目前认为只靠药物治疗很难收到确切的肿瘤缩小效果，故主张其应首选手术疗法。但其手术后的PRL值正常率及排卵率仅为5％及27．3％，术后给予溴隐亭PRL值正常率可达90.9％、排卵率可近54.5％。　　

　　2．机能性高PRL血症

　　(1)溴隐亭是一种多巴胺受体激动剂，因而可以抑制垂体细胞分泌PRL。服药2．5mg抑制PRL分泌效果可达12h。治疗后排卵率为50％～80％，在治疗后3个月排卵率可达90％；妊娠率30％～60％。给药宜从小剂量开始，并定期测定PRL值，逐渐增加，找到一个能维持PRL正常水平的量，并持续服用。经如此治疗3个月如仍无排卵可追加使用克罗米芬或应用HMG-HCG治疗法。
(2)中药疗法；应用大鼠垂体细胞培养系统证明了中药芍药、甘草、仙茅、巴戟天可显著抑制垂体细胞分泌PRL。临床应用该4种中药冲剂治疗高PRL血症有效率达80％以上。

　　(3)其它：甲状腺机能低下引起的高PRL血症首先宜应用甲状腺素治疗，如经治疗PRL仍高，继续泌乳者可加用溴隐亭。经促甲状腺激素释放激素（TRH）试验可诊断潜在性高泌乳素血症者可少量投给溴隐亭1.25mg～2．5mg／d。