认识前列腺肿瘤

    在前列腺与精囊等附性腺中，肿瘤的发生率以前列腺为多，附睾及精囊肿瘤罕见。

     前列腺肿瘤

    前列腺肿瘤的主要类型是前列腺癌。Mahoney报道，前列腺癌在美国已占男性癌症发病率的第三位。发病率随着年龄而增加提高，Smith认为60岁以上者发病率逐渐增多，70～80岁率约为25％。Rullis等根据一组尸解资料，80岁以上者几乎2／3都患有前列腺癌。我国报告的发生率过去并不太高，近年来有所上升。据上海市1963-1965年与1972～1979年的统计，前列腺癌发生率(按1／10万人口)由0．50上升到1．3；1987年北京医科大学泌尿外科研究所报道为2．0。说明，前列腺癌的发病率在我国也日渐增高，已引起医学界的广泛注意。

    前列腺癌的病因尚不清楚，根据该病具有明显的家族性发病倾向，提示与遗传因素密切相关。另外，根据前列腺癌时使用雄激素会加速肿瘤发展和增加血清酸性磷酸酶，而使用雌激素会减慢肿瘤生长和保持血清酸性磷酸酶于一定水平的特点，说明前列腺癌的发病与性激素代谢有关。Heshmat等曾提出，前列腺癌发生与既往泌尿生殖道淋球菌感染有联系，  故慢性的炎症刺激可能是一种诱发因素。   

    前列腺癌绝大部分都伴有一定的良性前列腺增生症，但是癌症并非由前列腺增生恶化而来。前列腺从解剖上大体分两组，内组较小，相当于中叶、前叶，是良性前列腺增生症的好发部位；外组较大，包括侧叶、后叶，是前列腺癌的好发部位。但是也有一部分前列腺癌却发生于增生的前列腺组织中，而这种肿瘤往往较小，而且十分隐匿，所以有“隐匿型前列腺癌”之称，因病灶不大，却可早期广泛转移，所以很有威胁力。

    前列腺癌具有早期转移的特征，以淋巴及血行转移为主，如转移至骨盆骨骼、盆腔淋巴结后，易转移到肺、肝、脑、皮肤等部位。此外，前列腺邻近的器官，例如膀胱、骶骨、精囊会直接受到蔓延转移。 

  病理观察，前列腺癌黄白色，十分坚硬，大小不等，镜下见到大量前列腺组织上皮化或成为硬癌状，上皮成分显示出状特点。前列腺癌通常分为四期：

    A期：直肠指检正常，肿瘤是因治疗良性前列腺增生症或尸解时偶然发现。

    B期：前列腺硬块局限在包膜内，血清酸性磷酸酶正常。  

    C期：肿瘤向包膜外浸润，血清酸性磷酸酶升高。

    D期：有远处转移。

    前列腺癌的临床表现：

    1．局部症状：早期前列腺癌可不表现症状，而症状的发生与肿瘤逐步增大及膀胱颈部梗阻有关，75％以上的前列腺癌病人可出现尿路梗阻症状，例如排尿困难、尿流变细、尿流缓慢、尿流射程较近或夜尿等。伴随尿路梗阻现象，还会出现尿路感染及前列腺感染情况，表现为尿频、尿急等。

    2．转移症状：约1／20的前列腺癌病人有转移症状才被觉察。常见转移症状是腰骶部疼痛，并向髋部、腿部放射。右上腹部肿块提示肝脏转移；锁骨上肿块提示淋巴结转移；骨骼的无名疼痛说明该处骨骼有转移等。此外，还可以出现贫血、消瘦现象。病变后期还可以出现血尿，由于肿瘤造成的尿路梗阻、肾功能障碍等。而骨转移在诊断上尤具重要性。

    前列腺癌的诊断方法包括如下几项：

    1．肛指检查：早期未必能发现，病变发展到一定程度后，前列腺摸上去质地坚硬，而且十分固定，有时也可摸到硬性结节，邻近的精囊也可变大变硬。

    2．血清酸性磷酸酶测定：前列腺癌尤其有骨转移时，血清酸性磷酸酶可升高，也有约有20～25％前列腺癌骨转移的病人，该酶仍可正常；如果持续升高，大于lOKA u时(正常值<5.5KA u)，是前列腺癌的绝对表现。要注意前列腺按摩术后，血清酸性磷酸酶可能会  一时性升高，这是由于前列腺所含该酶被按摩而释放入血液的缘故，因此在测定该酶前12  ～24h内，不能作前列腺按摩检查。

    3．骨髓酸性磷酸酶测定：前列腺癌有骨转移时，骨髓内酸性磷酸酶水平会上升。

    4．前列腺液同族乳酸脱氢酶(LDH)谱分析：正常前列腺液的同族乳酸脱氢酶中LDH—I型酶占主要地位，而当前列腺癌时，LDH一V型酶占优势。而且前列腺癌时，LDH—V／LDH一I的比率增大。

    5．血浆锌测定：Elizabeth介绍血浆锌测定可区别前列腺癌、前列腺增生及前列腺炎。年龄范围为20～80岁的正常男性，血浆锌水平平均为15．01±1．26umol／L(98．1±8．24ug／d1)，前列腺癌时血浆锌水平显著下降，如超过18．36umol／L(120ug／d1)也可排除前列腺癌的存在。相反，前列腺增生与前列腺炎时血浆锌水平均增高。

    6．尿内多胺物质测定：前列腺癌时，一些多胺物质，例如腐胺(putrescine)、精胺(spermldine)、精素(spermine)等在尿中的含量会增加。

    7．x线检查：胸片可显示肺门淋巴结、肺和肋骨的转移；腹片可提示脊柱与骨盆骨骼的转移；排泄性尿路造影可证实是否存在尿路梗阻引起的肾脏病变。

  8．同位素扫描：87m锶、99m锝等放射性同位素作骨骼扫描检查，可早期正确地发现骨转移。

    9．前列腺液或细胞学检查：收集前列腺液或作脱落细胞的病理检查可发现癌细胞，但由于前列腺癌时不主张作前列腺按摩，所以不易获取标本。  

 10．前列腺活组织检查：经直肠或会阴作前列腺穿刺术，获取标本作活检，诊断率颇  高。

    前列腺癌的鉴别诊断范围很广，主要与如下疾病鉴别：前列腺结核、慢性肉芽肿性前列腺炎纤维结节形成、前列腺结石和良性前列腺增生症等。

    【治疗】

    1．根治性前列腺切除术：适用于高度恶性的前列腺癌，且无转移症状者，病人一般情况良好，能耐受手术，肛指检查肿块又局限于前列腺者。手术可经会阴或耻骨后途径进行，切除全部前列腺以及包括前列腺包膜、精囊和部分膀胱颈部。如有腹膜后淋巴结转移，应包括淋巴结清扫术。由于前列腺癌有早期转移的特点，所以能获得根治性手术的机会不多。对 B期病人，此手术的治愈率可达60～70％。

    2．放射治疗：适用于前列腺癌局部无法切除、而远处转移又不明显的病例。有三种方法：①体外照射：60钴或深度X线在前列腺部位作体外照射，剂量于6～8周内用到65～70  Gy(6500～7000rad)；②间质内照射：用放射性同位素198金、222镭或125碘等通过耻骨后、会阴直肠等途径，以手术方式将同位素物质直接种植在前列腺肿瘤部位照射；⑧全身照射：用 32磷或89锶等作全身照射，一定程度上可解除骨转移灶的疼痛。对a期病例施行是有效的放射治疗，5年生存率可达50％左右。

    3．雌激素治疗：常用乙苊酚或双乙基已烯雌酚，一般剂量为每日3～5mg，维持剂量是每日l～3mg。长期使用可能会发生心血管疾病、水电解质紊乱、肝功能损害或男性发育等并发症，应根据具体情况调节用药剂量。

    4．抗雄激素治疗。包括①甲基氯地孕酮(eyproterone acetate)100mg，每日3次，口服；②磷酸雌氮芥，每日600一900mg连用3周；或300mg，每周1次，静脉注射；

③SCH13521(flutamide)每日750mg，分3次日服；④氨基导眠能每日500-1000mg，分3次口  服；⑤安替舒通每日100mg口服等。

    5．抗癌药：5一氟脲嘧啶、环磷酰胺、阿霉素等单独或联合应用，也有辅助治疗作用，但效果并不理想。Jones等指出，采用甲氨喋呤、环磷酰胺、氟脲嘧啶等药联合应用，能达到64％的治愈率。

    另外，目前有的学者还在沿用睾丸切除术、肾上腺切除术或脑垂体切除术等方法治疗，目的是减少体内雄激素水平，其治疗作用与使用雌激素或抗雄激素治疗相似，可减轻骨转移疼痛和减慢转移的速度。目前较广泛应用前列腺冰冻疗法是利用液氮使前列腺局部温度达一160℃的低温，以破坏肿瘤组织，疗效良好。

    前列腺的其他肿瘤发病率不高，主要类型是肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、粘液肉瘤、神经肉瘤与脂肪肉瘤等，其临床表现及治疗方法与前列腺癌相似。